令和1年−健保法−選択「任意継続被保険者の標準報酬月額」

今回は、令和1年−健保法−選択「任意継続被保険者の標準報酬月額」です。

 


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任意継続被保険者の標準報酬月額については、次のアとイに掲げる額のうち
いずれか少ない額をもって、その者の標準報酬月額とする。
ア 当該任意継続被保険者が被保険者の資格を喪失したときの標準報酬月額
イ 前年(1月から3月までの標準報酬月額については、前々年)の( A )
 全被保険者の同月の標準報酬月額を平均した額(健康保険組合が当該平均
 した額の範囲内において規約で定めた額があるときは、当該規約で定めた額)
 を標準報酬月額の基礎となる報酬月額とみなしたときの標準報酬月額

 


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「任意継続被保険者の標準報酬月額」に関する問題です。

 

次の問題をみてください。

 


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【 H29−10−B 】

 

任意継続被保険者の標準報酬月額は、原則として当該任意継続被保険者が被保険
者の資格を喪失したときの標準報酬月額、又は前年(1月から3月までの標準報酬
月額については、前々年)の9月30日における当該任意継続被保険者の属する
保険者が管掌する全被保険者の標準報酬月額を平均した額を標準報酬月額の基礎
となる報酬月額とみなしたときの標準報酬月額のいずれか少ない額とされるが、
その保険者が健康保険組合の場合、当該平均した額の範囲内においてその規約で
定めた額があるときは、当該任意継続被保険者が被保険者の資格を喪失したとき
の標準報酬月額又は当該規約で定めた額を標準報酬月額の基礎となる報酬月額と
みなしたときの標準報酬月額のいずれか少ない額とすることができる。

 


【 H24−8−D[改題]】

 

任意継続被保険者の標準報酬月額は、当該任意継続被保険者が被保険者の資格
を喪失したときの標準報酬月額、若しくは前年の3月31日における当該任意継続
被保険者の属する保険者が管掌する全被保険者の同月の標準報酬月額を平均した
額(健康保険組合が当該平均した額の範囲内においてその規約で定めた額がある
ときは、当該規約で定めた額)のうち、いずれか少ない額とする。

 


【 H9−1−D 】

 

任意継続被保険者の標準報酬月額は、退職時の標準報酬月額と、その者の属する
保険者における標準報酬月額の平均額とのいずれか高い方の額である。

 


【 H20−1−E[改題]】

 

任意継続被保険者の標準報酬月額は、当該任意継続被保険者が資格喪失したとき
の標準報酬月額と、前年(1月から3月までの標準報酬月額については、前々年)
の9月30日における当該任意継続被保険者の属する保険者が管掌する全被保険者
の同月の標準報酬月額を平均した額(健康保険組合が当該平均した額の範囲内に
おいてその規約で定めた額があるときは、当該規約で定めた額)を標準報酬月額の
基礎となる報酬月額とみなしたときの標準報酬月額とのいずれか少ない額である。

 


【 H11−3−C[改題]】

 

任意継続被保険者の標準報酬月額は、その者の資格喪失の際の標準報酬月額及び
その者の保険者の管掌する前年(資格喪失日が1月1日より3月31日までの者に
ついては前前年)9月30日現在における全被保険者の同月の標準報酬月額の平均
値を勘案し、保険者が算定することとなっている。

 


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「任意継続被保険者の標準報酬月額」に関する問題です。

 

任意継続被保険者は、退職しており、報酬がありません。
そのため、一般の被保険者のように報酬を用いて標準報酬月額を算定するという
ことができません。

 

そこで、
任意継続被保険者の標準報酬月額は、次に掲げる額のうちいずれか「少ない額」
とされています。
(1)任意継続被保険者が被保険者の資格を喪失したときの標準報酬月額
(2)前年(1月から3月までの標準報酬月額については、前々年)の9月30日
  における当該任意継続被保険者の属する保険者が管掌する全被保険者の同月
  の標準報酬月額を平均した額(健康保険組合が当該平均した額の範囲内に
  おいてその規約で定めた額があるときは、当該規約で定めた額)を標準報酬
  月額の基礎となる報酬月額とみなしたときの標準報酬月額

 

ですので、
【 H20−1−E[改題]】は、正しいです。


【 H29−10−B 】では、「全被保険者の標準報酬月額を平均した額」について、
問題文ではいつの標準報酬月額なのかという記述がありませんが、正しい肢と
されています。

 

【 H9−1−D 】は、かなり簡略化した文章になっていますが、「高い方の額」
ではないので、誤りです。


任意継続被保険者は、前述したように、報酬がない状態ですから、負担軽減という
意味で、「少ない額」になります。

 

【 H11−3−C[改題]】では、
「・・・平均値を勘案し、保険者が算定することとなっている」
とありますが、そのような扱いをするのではないので、これも誤りです。

 

【 H24−8−D[改題]】は、これらとは論点が異なっていて、
(2)の「9月30日」の箇所が「3月31日」となっています。
年度末ということで、もっともらしいのですが、誤りです。
「前年の3月31日」とあるのは、「前年(1月から3月までの標準報酬月額に
ついては、前々年)の9月30日」です。

 

この点は、【 R1−選択 】で空欄にされていて、答えは
「9月30日における当該任意継続被保険者の属する保険者が管掌する」
です。選択肢には、「9月30日」の箇所を「3月31日」としたものがあり、
ここが論点の1つでした。


つまり、選択式でも、狙われる箇所は択一式と同じということです。

 

いずれの論点も、再び問われる可能性があるので、
しっかりと確認をしておきましょう。

 


令和1年−健保法問9−ウ「被保険者資格」

今回は、令和1年−健保法問9−ウ「被保険者資格」です。

 


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同一の事業所においては、雇用契約上一旦退職した者が1日の空白もなく引き
続き再雇用された場合、退職金の支払いの有無又は身分関係若しくは職務内容
の変更の有無にかかわらず、その者の事実上の使用関係は中断することなく
存続しているものであるから、被保険者の資格も継続するものであるが、60歳
以上の者であって、退職後継続して再雇用されるものについては、使用関係が
一旦中断したものとみなし、当該事業所の事業主は、被保険者資格喪失届及び
被保険者資格取得届を提出することができる。

 


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「被保険者資格」に関する問題です。

 

次の問題をみてください。

 


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【 H26−厚年10−E 】

 

60歳を定年とする適用事業所における被保険者が、定年退職後も引き続き
再雇用されるときは、定年退職した時点で特別支給の老齢厚生年金の受給権
を有していない場合であっても、使用関係が一旦中断したものとみなし、当該
適用事業所の事業主は、被保険者資格喪失届及び被保険者資格取得届を提出
することができる。

 


【 H18−健保1−E 】

 

特別支給の老齢厚生年金の受給権者である被保険者が、定年による退職後引き
続き再雇用された場合、使用関係はいったん中断したものとして被保険者資格
を喪失させることができる。

 


【 H24−健保8−C 】

 

同一の事業所において、雇用契約上一旦退職した者が1日の空白もなく引き続き
再雇用された場合は、被保険者資格を継続するものであるが、特別支給の老齢厚生
年金の受給権者である者が、定年等による退職後に継統して再雇用される場合は、
使用関係が一旦中断したものとみなし、被保険者資格喪失届及び被保険者資格
取得届を提出することができる。

 


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「被保険者資格」に関する問題です。

 

同一の事業所において、雇用契約上いったん退職した者が1日の空白もなく
引き続き再雇用された場合は、実質的には、雇用が中断したとはいえないので、
被保険者資格が継続します。

 

ただ、60歳以上で定年退職後に再雇用されるような場合、一般的には、報酬
が大幅に低下することがあります。そのような場合に、標準報酬月額について
は、定時決定や随時改定などが行われないと、それまでの間、引き続き高い
報酬に基づき決定された標準報酬月額が適用されます。


そうすると、当然、保険料も高く、実際の報酬との格差が生じてしまいます。

そこで、実際の報酬に応じたものに見直せるよう、使用関係がいったん中断した
ものとみなし、事業主から資格喪失届と資格取得届を提出させる取扱いとして
差し支えないこととされています。

 

それと、【 R1−健保9−ウ 】以外の問題には「定年退職後」というような
記述がありますが、この扱いは、定年退職に限らず、60歳以上の者が退職後も
引き続き使用される場合には、することができます。


さらに、特別支給の老齢厚生年金の受給権の有無、これも問いません。

 

ということで、いずれの問題も正しいです。


今後、退職事由や特別支給の老齢厚生年金の受給権の有無を論点にした出題が
あるかもしれないので、この点は注意しておきましょう。

 

 


令和1年−健保法問8−D「傷病手当金の継続給付」

今回は、令和1年−健保法問8−D「傷病手当金の継続給付」です。

 


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資格喪失後の継続給付としての傷病手当金を受けるためには、資格喪失日の
前日まで引き続き1年以上被保険者であったことが要件の1つとされている
が、転職等により異なった保険者における被保険者期間(1日の空白もなく
継続しているものとする)を合算すれば1年になる場合には、その要件を
満たすものとされている。なお、これらの被保険者期間には、任意継続
被保険者、特例退職被保険者又は共済組合の組合員である被保険者の期間
は含まれないものとする。

 


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「傷病手当金の継続給付」に関する問題です。

 

次の問題をみてください。

 


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【 H25−2−B 】

 

傷病手当金を受けていた者が、被保険者期間が6カ月経過したときに退職せ
ざるを得なくなった場合、たとえ当該被保険者期間の前に、1日の空白もなく
継続した6カ月以上の他の保険者における被保険者期間があったとしても、
資格喪失後の傷病手当金は受けられない。なお、これらの被保険者期間には、
任意継続被保険者、特例退職被保険者又は共済組合の組合員である被保険者の
期間は含まれない。

 


【 H28−8−D 】

 

健康保険法第104条の規定による資格喪失後の傷病手当金の支給を受けるには、
資格喪失日の前日まで引き続き1年以上被保険者(任意継続被保険者、特例退職
被保険者又は共済組合の組合員である被保険者を除く。)である必要があり、この
被保険者期間は、同一の保険者でなければならない。

 


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資格喪失後の継続給付としての傷病手当金を受けるためには、資格喪失日の
前日まで引き続き1年以上被保険者であったことが要件の1つとされています。

 

これは、被保険者であった期間がわずかしかない者まで、資格喪失後の継続給付
の対象とはしないようにするため設けられている要件です。

 

そこで、この「引き続き1年以上」とは、必ずしも、一の適用事業所において
引き続き被保険者であることを求めたものではなく、その間に転勤や転職など
により事業所や保険者が変わっても、被保険者資格に1日の空白もなければ、
引き続いた期間として通算されます。
つまり、引き続き1年以上健康保険の被保険者であり続ければよいということ
です。

 

ただ、健康保険の被保険者といっても、退職後の資格である任意継続被保険者
又は特例退職被保険者であった期間や健康保険に保険料を納付していない共済
組合の組合員である被保険者の期間は、この「被保険者であった期間」から
除かれます。

 

ということで、【 R1−8−D 】は正しいですが、
【 H25−2−B 】と【 H28−8−D 】は誤りです。

 

ちなみに、高額療養費の支給要件の判断や多数回該当の回数を数える場合、
保険者単位で行われるので、これらの規定と混同しないようにしましょう。

 

 


令和1年−健保法問8−A「報酬又は賞与」

今回は、令和1年−健保法問8−A「報酬又は賞与」です。

 


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退職を事由に支払われる退職金であって、退職時に支払われるものは報酬又は
賞与として扱うものではないが、被保険者の在職時に、退職金相当額の全部又は
一部を給与や賞与に上乗せするなど前払いされる場合は、労働の対償としての
性格が明確であり、被保険者の通常の生計にあてられる経常的な収入としての
意義を有することから、原則として、報酬又は賞与に該当する。

 


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「報酬又は賞与」に関する問題です。

 

次の問題をみてください。

 


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【 H10−2−C 】

 

退職時に支給される退職手当は、報酬に含まれる。

 


【 H21−4−E 】

 

退職を事由に支払われる退職金であって、退職時に支払われるもの又は事業主
の都合等により退職前に一時金として支払われるものについては、報酬又は
賞与に該当しないものとみなされる。

 


【 H23−5−A 】

 

退職を事由に支払われる退職金は、健康保険法に定める報酬又は賞与には該当
しないものであり、事業主の都合等により在職中に一時金として支払われた場合
であっても、報酬又は賞与には該当しないため、前払い退職金制度(退職金相当
額の全部又は一部を在職時の毎月の給与に上乗せする制度)を設けた場合、その
部分については報酬又は賞与に該当するものではない。

 


【 H16−1−A 】

 

被保険者の在職時に、退職金相当額の全部又は一部が報酬又は賞与に上乗せして
支払われる場合は、報酬又は賞与に該当するものとみなされるが、事業主の都合に
より退職前に退職一時金として支払われるものについては、報酬又は賞与に該当
しないものとされている。

 


【 H26−9−A 】

 

労働基準法に基づく解雇予告手当又は退職を事由に支払われる退職金であって、
退職時に支払われるもの若しくは事業主の都合等により退職前に一時金として
支払われるものは報酬又は賞与には含まれない。

 


【 H18−2−D 】

 

事業所の業務不振で従業員が解雇される場合に支払われる解雇予告手当も退職
一時金も、報酬には含まれない。

 


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退職金が報酬や賞与に該当するか否かを論点にした問題です。


報酬にしても、賞与にしても、
名称を問わず、労働者が、労働の対償として受けるものです。

では、退職を事由に支払われる退職金は、これに該当するのかといえば、保険料
や保険給付の額の算定の基礎とするのは適当ではないので、一般的な退職金は、
報酬や賞与には含まれません。

 

なので、単に「退職手当は、報酬に含まれる」としている
【 H10−2−C 】は誤りです。

 

退職を事由に支払われる退職金だけど、事業主の都合で退職前に支払われた場合
は、どうなるのかといえば、たまたま支払時期がちょっとズレたという程度です
から、そのような場合であっても、一般的な退職金として扱われます。
つまり、報酬や賞与に該当しません。
ということで、【 H21−4−E 】は正しいです。

 

【 R1−8−A 】、【 H23−5−A 】、【 H16−1−A 】では、
退職金相当額を在職時の報酬や賞与に上乗せする制度の場合
どうなるのかという点を出題しています。
前払い退職金制度によって在職中に支払われる退職金相当額・・・
これは、報酬又は賞与に該当します。
このように支払われる場合、【 R1−8−A 】にあるように、
労働の対償としての性格が明確であり、被保険者の通常の生計費にあてられる
経常的な収入としての意義を有することになるからです。
ですので、
「報酬又は賞与に該当するものではない」としている
【 H23−5−A 】は誤りで、
「報酬又は賞与に該当する」としている
【 R1−8−A 】と【 H16−1−A 】は正しいです。

 

それと、【 H26−9−A 】と【 H18−2−D 】では「解雇予告手当」について
も、あわせて出題していますが、解雇予告手当は、そもそも労働の対償ではありま
せんから、報酬にも、賞与にも含まれないので、正しいです。

 

報酬や賞与については、単純に定義を出題してくることもありますが、事例的な
出題もかなりあります。
ということで、事例的な出題にも対応できるようにしておきましょう。

 

 

 


令和1年−健保法問7−イ「現物給付」

今回は、令和1年−健保法問7−イ「現物給付」です。

 


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被保険者が指定訪問看護事業者から指定訪問看護を受けたときは、保険者は、
その被保険者が当該指定訪問看護事業者に支払うべき当該指定訪問看護に
要した費用について、訪問看護療養費として被保険者に対し支給すべき額の
限度において、被保険者に代わり、当該指定訪問看護事業者に支払うことが
できる。この支払いがあったときは、被保険者に対し訪問看護療養費の支給が
あったものとみなす。

 


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「現物給付」に関する問題です。

 

次の問題をみてください。

 


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【 H24−6−A[改題]】

 

被保険者が、厚生労働省令で定めるところにより、保険医療機関等から評価
療養、患者申出療養又は選定療養を受けたときは、その療養に要した費用に
ついて、保険外併用療養費が支給される。この場合、被保険者に支給すべき
保険外併用療養費は、その病院若しくは診療所又は薬局に対して支払うもの
とする。

 


【 H12−6−C[改題]】

 

保険外併用療養費の支給は、原則として、請求に基づく償還払い方式がとら
れており、家族療養費のように現物給付化の手法はとられていない。

 


【 H18−3−B[改題]】

 

保険外併用療養費の支給は、原則として、請求に基づく償還払い方式がとら
れている。

 


【 H29−7−A 】

 

被保険者(特定長期入院被保険者を除く。以下本肢において同じ)が保険
医療機関である病院又は診療所から食事療養を受けたときは、保険者は、
その被保険者が当該病院又は診療所に支払うべき食事療養に要した費用に
ついて、入院時食事療養費として被保険者に対し支給すべき額の限度に
おいて、被保険者に代わり当該病院又は診療所に支払うことができ、この
支払があったときは、被保険者に対し入院時食事療養費の支給があったもの
とみなされる。

 


【 H22−2−D 】

 

健康保険組合直営の病院または診療所において、保険者が入院時食事療養費
に相当する額の支払いを免除したときは、入院時食事療養費の支給があった
ものとみなされる。

 


【 H20−3−A 】

 

被保険者(特定長期入院被保険者ではないものとする)が保険医療機関から
入院時食事療養費に係る療養を受けた場合、当該被保険者に支給すべき入院
時食事療養費は、当該保険医療機関に支払うものとされている。

 


【 H14−10−B 】

 

被保険者が保険医療機関等で入院時食事療養費に係る療養を受けた場合、
被保険者に支給すべき入院時食事療養費は、保険者が被保険者に代わり
保険医療機関等に支払う現物給付の方式で行われる。

 

 


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「現物給付」に関する問題です。
これらの問題は、現物給付なのか、現金給付なのか、また、現物給付とはどの
ような仕組みなのかを論点にした問題です。

 

まず、【 H24−6−A[改題]】、【 H12−6−C[改題]】、【 H18−3−B[改題]】
は、保険外併用療養費に関するもので、これらのうち【 H12−6−C[改題]】と
【 H18−3−B[改題]】では、現物給付ではないとしています。

 

保険給付の名称が「療養費」となっていること、
これが、このような出題がされる理由なんですが・・・

 

「療養費」という名称ですと、償還払い方式ということになりますが、保険外併用
療養費の場合、実際の支給は、現物給付として行われています。

ですので、償還払い方式とあり、現金給付としているこの2問は、誤りです。

 

一方、【 H24−6−A[改題]】では、
「被保険者に支給すべき保険外併用療養費は、その病院若しくは診療所又は薬局
に対して支払うものとする」
とあります。
つまり、費用を保険者が医療機関に支払うってことですから、その分は、被保険者
が医療機関で支払をする必要がなくなる、現物給付ということになり、正しいです。

 

【 R1−7−イ 】は訪問看護療養費ですが、【 H24−6−A[改題]】と同じ
ような内容で、現物給付で行うということをいっているので、正しいです。

 


後の4問は、入院時食事療養費に関する問題です。

「被保険者に代わり当該病院又は診療所に支払うことができ」とか、「支払い
を免除した」とか、「保険医療機関に支払う」とあるのは、保険医療機関が
食事療養を行い、その費用を保険者が保険医療機関に支払うってことです
から、現物給付ということになり、いずれも正しいです。

 


今後、これらの保険給付だけでなく、「入院時生活療養費」に関しても、同じ
論点で出題されるってことはあり得ます。
名称に「療養費」とあっても、「入院時食事療養費」、「入院時生活療養費」、
「保険外併用療養費」、「訪問看護療養費」いずれも現物給付として行われてい
ますから、間違えないようにしましょう。

 

 

 


令和1年−健保法問5−C「被扶養者の認定」

今回は、令和1年−健保法問5−C「被扶養者の認定」です。

 


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被扶養者としての届出に係る者(以下「認定対象者」という)が被保険者と
同一世帯に属している場合、当該認定対象者の年間収入が130万円未満(認定
対象者が60歳以上の者である場合又は概ね厚生年金保険法による障害厚生年金
の受給要件に該当する程度の障害者である場合にあっては180万円未満)であっ
て、かつ、被保険者の年間収入を上回らない場合には、当該世帯の生計の状況を
総合的に勘案して、当該被保険者がその世帯の生計維持の中心的役割を果たし
ていると認められるときは、被扶養者に該当する。

 


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「被扶養者の認定」に関する問題です。

 

次の問題をみてください。

 


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【 H17−9−D 】

 

被扶養者の認定対象者が被保険者と同一世帯に属している場合、認定対象者
の年間収入が130万円未満(認定対象者が60歳以上の者である場合又は概ね
厚生年金保険法による障害厚生年金の受給要件に該当する程度の障害者である
場合にあっては180万円未満)であって、かつ被保険者の年間収入の3分の2
未満である場合は、原則として被扶養者に該当するものとされる。

 


【 H14−9−E 】

 

収入がある者の被扶養者の認定基準は、原則として、認定対象者の年間収入が
130万円未満(認定対象者が60歳以上の者又は障害者である場合にあっては
150万円未満)であって、かつ、被保険者の年間収入の2分の1未満であること
とされている。

 


【 H13−10−E 】

 

被保険者と同一の世帯に属し、65歳である配偶者の父の年収が160万円である
場合、被扶養者とは認められない。

 


【 H27−8−B 】

 

年収250万円の被保険者と同居している母(58歳であり障害者ではない)は、
年額100万円の遺族厚生年金を受給しながらパート労働しているが健康保険
の被保険者にはなっていない。このとき、母のパート労働による給与の年間
収入額が120万円であった場合、母は当該被保険者の被扶養者になることが
できる。

 


※これらの問題の被扶養者の認定の対象となる者は、いずれも日本国内に住所
 を有しているものとします。

 

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「被扶養者の認定」に関する問題です。

 

具体的な数値、「130万円」とか「180万円」とか「3分の2」なんていうのが
入ってくるときは、これらが論点のこと、多いです。

 

で、まず、【 H17−9−D 】、【 H14−9−E 】、【 H13−10−E 】の3問は、
誤りです。


誤りは、どれも数値です。
【 H17−9−D 】は、「3分の2」とあるのは「2分の1」です。
【 H14−9−E 】は、「150万円」とあるのは「180万円」です。
いずれも、単純な数字の置き換えによる誤りです。


【 H13−10−E 】は、認定対象者が60歳以上であるときの年間収入の基準は
「年間180万円未満」ですから、160万円なら、被扶養者として認められる場合
もあり得ます。したがって、誤りです。


この手の問題は、単純に金額などの数値を知っているかどうかだけです。

 

そこで、被扶養者として認定されるには、同一世帯にある場合、原則として当該
認定対象者の年間収入が
(1)130万円未満(認定対象者が60歳以上の者である場合又は概ね厚生年金
   保険法による障害厚生年金の受給要件に該当する程度の障害者である場合
   にあっては180万円未満)
(2)被保険者の年間収入の2分の1未満
いずれにも該当しなければなりません。
ただ、(2)に該当しない場合であっても、当該認定対象者の年間収入が被保険者
の年間収入を上回らない場合には、当該世帯の生計の状況を総合的に勘案して、
当該被保険者がその世帯の生計維持の中心的役割を果たしていると認められる
ときは、生計維持要件を満たすものとして差し支えないこととされています。


【 R1−5−C 】は、この点を出題したもので、正しいです。
常に「被保険者の年間収入の2分の1未満」で判断するというのは、適当では
ないこともあるので、このような扱いが設けられています。

 

それと、この年間収入には、給与収入だけでなく、年金収入も含まれます。
そのため、【 H27−8−B 】の場合、
母の年間収入は220万円となり、(1)の要件を満たしません。
また、被保険者の年間収入が250万円なので、(2)の要件も満たしません。
ということで、この母は被扶養者となることはできないので、誤りです。


被扶養者の認定に関しては、このように事例的に出題してくることがよくある
ので、そのような問題にも対応できるようにしておきましょう。

 

 


令和1年−健保法問5−B「被扶養者」

今回は、令和1年−健保法問5−B「被扶養者」です。

 


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健康保険法の被扶養者には、被保険者の配偶者で届出をしていないが事実上
婚姻関係と同様の事情にあるものの父母及び子であって、その被保険者と
同一の世帯に属し、主としてその被保険者により生計を維持するものを含む。

 


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「被扶養者」に関する問題です。

 

次の問題をみてください。

 


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【 H30−3−E 】

 

被保険者の配偶者で届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にある
ものの父母及び子であって、その被保険者と同一の世帯に属し、主として
被保険者により生計を維持されてきたものについて、その配偶者で届出を
していないが事実上婚姻関係と同様の事情にあるものが死亡した場合、引き
続きその被保険者と同一世帯に属し、主としてその被保険者によって生計
を維持される当該父母及び子は被扶養者に認定される。

 


【 H23−1−D 】

 

被保険者の配偶者で届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にある
者の父母及び子は、被保険者と同一世帯に属し、主としてその被保険者により
生計を維持されていれば被扶養者となるが、その配偶者が死亡した後は、引き
続きその被保険者と同一世帯に属し、主としてその被保険者により生計を維持
されている場合であっても被扶養者となることはできない。

 


【 H9−6−E 】

 

届出はしていないが事実上の婚姻関係にある配偶者の子であって、同一世帯
に属していないが、被保険者により生計を維持されている者は被扶養者として
認められる。

 


【 H21−7−A 】

 

被保険者の配偶者で届出はしていないが、事実上の婚姻関係と同様の事情に
ある者の子であって、同一世帯に属していないが、被保険者により生計を維持
している者は被扶養者として認められる。

 


【 H1−3−E 】

 

被保険者の内縁の妻の祖父母で、被保険者と同居し、主として被保険者によって
生計を維持している者は被扶養者となる。

 


【 H29−2−C 】

 

被保険者と届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にある配偶者の兄
で、被保険者とは別の世帯に属しているが、被保険者により生計を維持する者は、
被扶養者になることができる。

 


※これらの問題の被扶養者の認定の対象となる者は、いずれも日本国内に住所を
 有しているものとします。

 

 

☆☆======================================================☆☆


「届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にある者」(内縁関係の
配偶者)の一定の親族が被扶養者となるか否かを論点にした問題です。

 

内縁関係の配偶者というのは、そもそも戸籍上のつながりはありません。
ただ、実態を考慮して保護の対象としています。

で、その親族についても、一定の範囲内であれば、保護の対象としますが・・・
「同一世帯に属していない」という状況だった場合、戸籍のつながりもなく、
一緒に生活もしていないという状況ですから、さすがに、そこまでは保護の
対象にはできません。
ですので、「生計維持」に加えて、「同一世帯に属している」ことが要件になり
ます。


【 R1−5−B 】の内縁関係の配偶者の父母及び子について、これらの
要件を満たしているので、「被扶養者に含む」というのは正しいです。

 

そこで、【 H30−3−E 】と【 H23−1−D 】ですが、これらは、内縁
関係の配偶者の死亡後について、内縁関係の配偶者の父母及び子が被扶養者
となるかどうかを論点にしています。
被保険者、内縁関係の配偶者、さらに、その父母や子が一緒に生活をしていて、
あるとき、内縁関係の配偶者が亡くなった、だからといって、内縁関係の配偶者の
父母や子をいきなり被扶養者でなくしてしまうというのは、ちょっと酷い話です。
そのため、内縁関係の配偶者の死亡後でも、引き続いて「同一世帯に属し・・・
生計を維持されている」のであれば、被扶養者となります。
ということで、【 H30−3−E 】は正しく、「被扶養者となることはできない」
とある【 H23−1−D 】は、誤りです。

 

【 H9−6−E 】と【 H21−7−A 】では、「同一世帯に属していない」と
あって、「被扶養者として認められる」としているので、誤りです。

 

それと、【 H1−3−E 】ですが、こちらは、「内縁の妻の祖父母」が被扶養者
となるか否かが論点です。「被保険者と同居し、主として被保険者によって生計
を維持している」とありますが、さすがに、内縁関係の配偶者の祖父母までは、
被扶養者としては、認めません。ですので、誤りです。

 

【 H29−2−C 】では、「事実上婚姻関係と同様の事情にある配偶者の兄」を
挙げていますが、やはり、同一世帯に属しているか否かにかかわらず、また、
生計維持の有無にかかわらず、被扶養者とはなりません。誤りです。


社会保険関係では、内縁関係の配偶者が保護の対象となっています。
この点を論点にするってこと、あります。関係する規定、他にもあるので、
その辺もあわせて確認をしておきましょう。

 

 


令和1年−健保法問2−B「被扶養者に関する保険給付」

今回は、令和1年−健保法問2−B「被扶養者に関する保険給付」です。

 


☆☆======================================================☆☆

 


67歳の被扶養者が保険医療機関である病院の療養病床に入院し、療養の給付
と併せて生活療養を受けた場合、被保険者に対して入院時生活療養費が支給
される。

 


☆☆======================================================☆☆

 


「被扶養者に関する保険給付」に関する問題です。

 

次の問題をみてください。

 


☆☆======================================================☆☆

 


【 H8−9−A 】

 

被扶養者が保険医療機関において療養を受けた場合は、被保険者に対して家族
療養費が支給される。

 


【 H11−9−D 】

 

被扶養者が保険医療機関において療養を受けたときは、被扶養者に対して家族
療養費が支給される。

 

 

【 H17−4−A 】

 

被扶養者が指定訪問看護を受け、保険者が必要と認めたときは、被保険者に
対して家族訪問看護療養費が支給される。

 


【 H19−3−C 】

 

被扶養者が保険医療機関において評価療養を受けた場合には、被保険者に対して
家族療養費が支給される。

 


【 H23−5−E 】

 

被保険者の被扶養者が出産したときは、家族出産育児一時金として、その被保険者
に対して政令で定める金額を支給する。

 


【 H21−5−B 】

 

被保険者の被扶養者である子で被保険者と世帯を異にしている者が、指定訪問
看護事業者から訪問看護を受けたときは、被扶養者に対し、その指定訪問看護に
要した費用について、家族訪問看護療養費を支給する。

 


【 H29−7−C 】

 

被保険者の被扶養者が指定訪問看護事業者から指定訪問看護を受けたときは、
被扶養者に対しその指定訪問看護に要した費用について、訪問看護療養費を支給
する。

 


【 H18−3−E[改題]】

 

被扶養者が保険医療機関で先進医療を受けた場合、被保険者と同様に保険外併用
療養費が支給される。

 


☆☆======================================================☆☆

 


「被扶養者に関する保険給付」に関する問題です。

 

これらの問題は、
被扶養者の療養等に関して、どのような保険給付が、誰に支給されるのか
というのが論点です。
まったく同じ保険給付からの出題ではなく、いろいろな保険給付を使って
出題されています!

 

健康保険に加入しているのは、あくまでも被保険者ですから、誰に支給するか
といえば、加入している被保険者ということになります。
実際に、被扶養者が出産したり、病院等で療養を受けたりしたからといって、
被扶養者に支給されるのではありません。
世帯を異にしていたとしても、法律上の支給対象は、被保険者です。

 

ですので、
「被扶養者に対し・・・」とある【 H11−9−D 】と【 H21−5−B 】、
【 H29−7−C 】は、誤りです。

 

それと、【 H29−7−C 】では、「訪問看護療養費を支給する」とあります。
被扶養者に関する保険給付については、保険給付の名称、これを論点とする
こともあり、被扶養者が指定訪問看護事業者から指定訪問看護を受けたとき
に支給されるのは「家族訪問看護療養費」なので、この点でも誤りです。

 

【 H18−3−E[改題]】と【 R1−2−B 】も、保険給付の名称を論点
としており、被扶養者が保険医療機関で先進医療を受けた場合や生活療養を
受けた場合に支給されるのは、「家族療養費」です。
「保険外併用療養費」や「入院時生活療養費」が支給されるのではないので、
いずれも誤りです。

 

そのほかの
【 H8−9−A 】、【 H17−4−A 】、【 H19−3−C 】、【 H23−5−E 】
は、正しいです。

 

保険給付、誰に支給するのか、そして、支給される保険給付の名称、いずれも、
基本中の基本ですから、間違えないように。

 

 


平成30年−社会一般問9−D「特定被保険者」

今回は、平成30年−社会一般問9−D「特定被保険者」です。

 


☆☆======================================================☆☆

 


健康保険法では、健康保険組合は、規約で定めるところにより、介護保険第2号
被保険者である被保険者以外の被保険者(介護保険第2号被保険者である被扶養
者があるものに限る。)に関する保険料額を一般保険料額と介護保険料額との合算
額とすることができるとされている。

 


☆☆======================================================☆☆

 


「特定被保険者」に関する問題です。

 

次の問題をみてください。

 


☆☆======================================================☆☆

 


【 22−3−A 】

 

全国健康保険協会は、被保険者が介護保険第2号被保険者でない場合であっても、
当該被保険者に介護保険第2号被保険者である被扶養者がある場合には、規約に
より、当該被保険者(特定被保険者)に介護保険料額の負担を求めることができる。

 


【 13−3−B 】

 

健康保険組合は、規約により、被保険者が介護保険第2号被保険者に該当しない
場合でも、その被扶養者が介護保険第2号被保険者に該当する場合には、その
被保険者から介護保険料を徴収することができる。
 

 

【 16−7−D 】

 

健康保険組合は、被保険者が介護保険第2号被保険者でない場合であっても、
当該被保険者に介護保険第2号被保険者である被扶養者がある場合には、政令
で定める基準に従い、被保険者から介護保険料の負担を求めることができる。

 


☆☆======================================================☆☆

 


「特定被保険者」に関する問題です。

 

これは、介護保険法が施行された以後の規定で、20年近く経ちますが、それほど
多く出題されているわけではなく、ときどきという程度ですが、今後、また出題
される可能性はあります。

 

被保険者が介護保険第2号被保険者でない場合は、原則として介護保険料の負担
はありません。
ただ、介護保険第2号被保険者である被扶養者がある場合には、介護保険料額の
負担を求めることができる場合があります。
で、この負担を求めることができるのは、保険者が「健康保険組合」である場合
に限られます。
保険者が全国健康保険協会である場合には、このような取扱いをすることはでき
ません。
 


【 22−3−A 】では、「全国健康保険協会」とあるので、誤りですね。
【 30−社一9−D 】と【 13−3−B 】は、「健康保険組合は、規約により
(規約で)・・・・・」とあり、正しいです。
 


そこで、【 16−7−D 】ですが、これは、論点が違っています。
かなり嫌らしい箇所を論点にしています。
「政令で定める基準に従い」とありますが・・・・・・
そうではなく、
「規約で定めるところにより」負担を求めることができるので、誤りです。
 


こういう問題は、正誤の判断、かなり厳しいところがありますが、
このような論点を作ることもあるってことは、知っておいたほうがよいですよ。

 

 


平成30年−健保法問7−A「療養に関する指示に従わない場合の給付制限」

今回は、平成30年−健保法問7−A「療養に関する指示に従わない場合の給付
制限」です。

 


☆☆======================================================☆☆

 


保険者は、被保険者の被扶養者が、正当な理由なしに療養に関する指示に従わ
ないときは、当該被扶養者に係る保険給付の全部を行わないことができる。

 


☆☆======================================================☆☆

 


「療養に関する指示に従わない場合の給付制限」に関する問題です。

 

次の問題をみてください。

 


☆☆======================================================☆☆

 


【 22−8−C 】

 

保険者は、被保険者または被保険者であった者が、正当な理由なしに療養に
関する指示に従わないときは、保険給付の全部または一部を行わないことが
できる。

 


【 10−7−E 】

 

保険者は、正当な理由がなく、療養に関する指揮に従わない被保険者に対して、
保険給付をすべて制限することができる。

 


【 15−社一9−D】

 

健康保険の被保険者又は被保険者であった者が正当な理由なしに療養に関する
指示に従わないときは、保険給付の一部を行わないことができる。

 


☆☆======================================================☆☆

 


被保険者などが「正当な理由なしに療養に関する指示に従わないとき」は、
保険給付の支給が制限されることがあります。
この制限がどのような制限なのかが論点の問題です。

 

【 30−7−A 】では「全部を行わないことができる」
【 22−8−C 】では「全部または一部を行わないことができる」
【 10−7−E 】では「すべて制限することができる」
【 15−社一9−D 】では「一部を行わないことができる」
としています。

 

「正当な理由なしに療養に関する指示に従わないとき」は、
保険給付の「一部」について行わないことができるとされています。
「全部」の制限を行うことはできません。
ですので、【 15−社一9−D 】は正しく、他の3問は誤りです。

 

そもそも、
療養に関する指示に従わないということは、すでに療養をしているわけです。
そのため、従わないことによって悪化したり、よくならない部分については、
制限すべきですが、そうではない部分については、保険給付をすべきですから、
「一部」のみ、制限します。
 


給付制限については、
「行わない」「支給停止」「支払の差止め」など、いろいろなパターンがあり、
混乱してしまっている人、いるかと思います。
とはいえ、
給付制限については、保険関連の科目、どれからも出題される可能性があるので、
きちんと整理しておきましょう。

 

 


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