平成30年−健保法問3−A「公費負担医療との調整」

今回は、平成30年−健保法問3−A「公費負担医療との調整」です。

 


☆☆======================================================☆☆

 


被保険者に係る所定の保険給付は、同一の傷病について、災害救助法の規定に
より、都道府県の負担で応急的な医療を受けたときは、その限度において行われ
ない。

 


☆☆======================================================☆☆

 


「公費負担医療との調整」に関する問題です。

 

次の問題をみてください。

 


☆☆======================================================☆☆

 


【 25−5−A 】

 

災害救助法が発動され、負傷した70歳未満の被保険者に対して都道府県から
応急的な医療が行われた場合には、その費用の70%を健康保険が、25%を
都道府県が負担することとされており、5%が被保険者の負担となる。

 


【 20−7−B 】

 

結核患者である健康保険の被保険者が公費負担による通院医療を受ける場合、
原則として、その費用の70%を健康保険が、30%を都道府県が負担することと
されており、当該被保険者の負担はない。

 


【 12−7−D 】

 

災害救助法の指定地区で健康保険の被保険者が被災し医療を必要とするときは、
健康保険の療養の給付が優先し、災害救助法による救助は健康保険の給付の及ば
ないものに限られる。

 


【 17−5−E 】

 

災害救助法の規定により被災者の医療について公費負担が行われた時は、その
限度において健康保険の保険給付は行われない。

 


【 12−8−D 】

 

保険優先の公費負担医療と健康保険が併用された場合、健康保険の一部負担金
に相当する金額の範囲内で公費負担医療から支給される。

 


【 16−8−B 】

 

生活保護法による医療扶助と健康保険による保険給付が併用される場合は、
健康保険による保険給付が優先され、費用のうち健康保険による保険給付が
及ばない部分について、医療扶助の対象となる。

 


☆☆======================================================☆☆

 


「公費負担医療との調整」に関する問題です。

 

公費負担による医療や他制度に基づく医療が行われる場合、健康保険との間で
調整が行われます。
この調整は、一律に行われるのではなく、制度によって異なります。
それらについて、具体的な出題がいろいろと行われていますが、
健康保険の保険給付が優先するのはどのような場合なのか、
健康保険の保険給付より優先して行われるのはどのようなものなのか、
これを論点とすることがよくあります。

 

たとえば、災害救助法による医療は健康保険の保険給付より優先しますが、
生活保護や結核患者に対する公費負担は健康保険の保険給付が優先します。

 

そこで、【 25−5−A 】では、
「70%を健康保険が、25%を都道府県が負担することとされており、5%が
被保険者の負担」という割合を挙げています。
前述したように、災害救助法の規定により医療が行われる場合、健康保険より
優先します。で、被保険者に費用負担は生じません。
ですので、誤りです。
この負担割合は、【 20−7−B 】にある結核患者に係る公費負担医療の取扱い
との混同を狙ったものです。

 

ただ、【 20−7−B 】も誤りです。
一般に結核患者に対しては、都道府県が費用の100分の95を負担します。
ただし、この場合、保険優先の扱いとなるので、まず健康保険から100分の
70の負担をします。
そして、保険が適用されないとした場合の公費負担の100分の95と健康保険
適用分の100分の70との差(100分の25)が、実際の公費負担となります。
そこで、被保険者は、いずれからも負担がない部分である「費用の100分の5」
を負担することになります。

 


【 12−7−D 】と【 17−5−E 】、【 30−3−A 】も災害救助法に関しての
問題で、【 12−7−D 】は災害救助法より健康保険のほうが優先する内容なので
誤りで、【 17−5−E 】と【 30−3−A 】は正しいです。

 

【 12−8−D 】と【 16−8−B 】は、いずれも健康保険が優先される場合の
取扱いで、正しいです。

 

ということで、どちらが優先なのか、ちゃんと整理をしておきましょう。

 


平成30年−健保法問2−D「随時改定」

今回は、平成30年−健保法問2−D「随時改定」です。

 


☆☆======================================================☆☆

 


標準報酬月額が1,330,000円(標準報酬月額等級第49級)である被保険者が、
現に使用されている事業所において、固定的賃金の変動により変動月以降継続
した3か月間(各月とも、報酬支払の基礎となった日数が、17日以上である
ものとする。)に受けた報酬の総額を3で除して得た額が1,415,000円となった
場合、随時改定の要件に該当する。

 


☆☆======================================================☆☆

 


「随時改定」に関する問題です。

 

次の問題をみてください。

 


☆☆======================================================☆☆

 


【 20−1−D[改題]】

 

月額50,000円であった被保険者の報酬が、当該被保険者の固定的賃金の引き
上げ以後、継続した3カ月間に受けた報酬の総額を3で除して得た額で月額
65,000円となった場合、標準報酬月額の随時改定が行われる。なお、当該
3カ月とも報酬支払いの基礎となった日数が17日(厚生労働省令で定める者
にあっては、11日)以上あるものとする。

 


【 21−4−C[改題]】

 

報酬月額が1,420,000円である者について、固定給が降給し、その報酬が支給
された月以後継続した3カ月間(各月とも報酬の支払基礎日数が17日(厚生
労働省令で定める者にあっては、11日)以上あるものとする)に受けた報酬を
3で除して得た額が、1,350,000円となり、標準報酬月額等級が第50級から第
49級となった場合は、随時改定を行うものとされている。

 


【 16−1−C[改題]】

 

報酬月額が142万円で第50級の標準報酬月額に該当する者が、降給により報酬
月額等級が第48級以下になった場合は随時改定の対象になるが、第49級になった
場合は随時改定の対象とはならない。

 


【 18−2−C[改題]】

 

第49級の標準報酬月額にある者の報酬月額が昇級し、その算定月額が1,415,000
円以上になった場合、2等級以上の差が生じたものとみなして随時改定が行われる。

 


☆☆======================================================☆☆

 


「随時改定」に関する問題です。

 

随時改定は、標準報酬月額が2等級以上変動した場合に行われます。
ただ、第1級や第50級に該当する場合、報酬に大幅な変動があっても、
等級としては、1等級しか変動しないという事態が生じてしまうってことが
あります。

 

そこで、例外的な規定が設けられています。
標準報酬月額が第1級である場合において、報酬月額が53,000円未満である者
が昇給したことにより、その算定月額が第2級の標準報酬月額(63,000円以上
73,000円未満)に該当することとなった場合には、実際は1等級の変動ですが、
実質的に2等級の変動に該当するものとして、随時改定の対象とされます。
53,000円未満については、もし、第1級より下の等級があったとしたら、その
等級に該当するって考えるんです。

 

ですから、第49級と第50級との間の変動も同じ考え方になります。
第49級の標準報酬月額にある者の報酬月額が昇給し、1,415,000円以上になった
場合や報酬月額が1,415,000円以上である者が降給して第49級に該当した場合
には、2等級以上変動があったとみなして、随時改定の対象とします。

 

ということで、【 16−1−C[改題]】は誤りで、その他の問題は正しいです。

 

ちなみに、このような問題の正誤をしっかりと判断するためには、
標準報酬月額の第1級が58,000円、第50級が1,390,000円という額以外に
53,000円と1,415,000円という額も覚えておく必要がありますよ。

 

 


平成30年−健保法問1−エ「健康保険組合の分割」

今回は、平成30年−健保法問1−エ「健康保険組合の分割」です。

 


☆☆======================================================☆☆

 


健康保険組合は、分割しようとするときは、当該健康保険組合に係る適用事業所
に使用される被保険者の4分の3以上の多数により議決し、厚生労働大臣の認可
を受けなければならない。

 


☆☆======================================================☆☆

 


「健康保険組合の分割」に関する問題です。

 

次の問題をみてください。

 


☆☆======================================================☆☆

 


【 25−3−A 】

 

健康保険組合は、合併しようとするときは、組合会において組合会議員の定数
の3分の2以上の多数により議決し、厚生労働大臣の認可を受けなければなら
ない。

 


【 17−1−B 】

 

健康保険組合は、合併しようとするときは、組合会において組合会議員の
定数の4分の3以上の多数により議決し、厚生労働大臣の認可を受けなけ
ればならない。

 


【 20−8−A 】

 

健康保険組合は、分割しようとするときは、組合会において組合会議員の定数
の4分の3以上の多数により議決し、厚生労働大臣の認可を受けなければなら
ない。

 


【 13−3−C 】

 

健康保険組合が解散するときは、組合会において議員の定数の4分の3以上の
多数による議決があり、かつ、厚生労働大臣の認可を必要とする。

 


【 23−6−A 】

 

健康保険組合は、(1)組合会議員の定数の2分の1以上の組合会の議決、(2)
健康保険組合の事業の継続の不能、(3)厚生労働大臣による解散の命令、の
いずれかの理由により解散する。

 


☆☆======================================================☆☆


健康保険組合の合併・分割・解散に関する問題です。

 

健康保険組合が分割したり、合併したり、解散したりする場合の手続、たびたび
出題されています。

 

で、これらの規定が出題されるときの論点の多くは、「議決」に関するものです。

 

合併、分割の場合、どちらも、
「組合会において組合会議員の定数の4分の3以上の多数による議決」
が必要です。

【 25−3−A 】は、「3分の2以上」とあるので、誤りです。
【 17−1−B 】と【 20−8−A 】は正しいです。

 

次に、解散の場合ですが、任意に解散する場合、合併や分割をする場合と同様に、
「4分の3以上の多数の議決」が必要です。
ですので、【 13−3−C 】は、正しいです。
【 23−6−A 】では、「2分の1以上」としています。
誤りです。

【 25−3−A 】の「3分の2」もそうですが、
このような誤りの作り方・・・ありがちですね。

 


そこで、【 30−1−エ 】をみると、「4分の3以上」という点は正しいのですが、
何の4分の3なのかという箇所、「適用事業所に使用される被保険者」となって
います。
「適用事業所に使用される被保険者」ではなく、「組合会において組合会議員の
定数」ですから、誤りです。

割合ばかり気にしていると、このような箇所、間違えてしまうということがあり
得ます。

たとえば、「組合会議員の議決」という箇所を「組合員の同意」なんて言葉に置き
換えるということも考えられます。
ですので、割合だけではなく、この点も注意しておきます。

 

 

 


平成29年−健保法問10−B「任意継続被保険者の標準報酬月額」

今回は、平成29年−健保法問10−B「任意継続被保険者の標準報酬月額」です。

 


☆☆======================================================☆☆

 


任意継続被保険者の標準報酬月額は、原則として当該任意継続被保険者が
被保険者の資格を喪失したときの標準報酬月額、又は前年(1月から3月
までの標準報酬月額については、前々年)の9月30日における当該任意継続
被保険者の属する保険者が管掌する全被保険者の標準報酬月額を平均した額
を標準報酬月額の基礎となる報酬月額とみなしたときの標準報酬月額のいずれ
か少ない額とされるが、その保険者が健康保険組合の場合、当該平均した額
の範囲内においてその規約で定めた額があるときは、当該任意継続被保険者
が被保険者の資格を喪失したときの標準報酬月額又は当該規約で定めた額を
標準報酬月額の基礎となる報酬月額とみなしたときの標準報酬月額のいずれ
か少ない額とすることができる。

 


☆☆======================================================☆☆

 


「任意継続被保険者の標準報酬月額」に関する問題です。

 

次の問題をみてください。

 


☆☆======================================================☆☆

 


【 24−8−D[改題]】

 

任意継続被保険者の標準報酬月額は、当該任意継続被保険者が被保険者の資格
を喪失したときの標準報酬月額、若しくは前年の3月31日における当該任意
継続被保険者の属する保険者が管掌する全被保険者の同月の標準報酬月額を
平均した額(健康保険組合が当該平均した額の範囲内においてその規約で定め
た額があるときは、当該規約で定めた額)のうち、いずれか少ない額とする。

 


【 20−1−E[改題]】

 

任意継続被保険者の標準報酬月額は、当該任意継続被保険者が資格喪失した
ときの標準報酬月額と、前年(1月から3月までの標準報酬月額については、
前々年)の9月30日における当該任意継続被保険者の属する保険者が管掌
する全被保険者の同月の標準報酬月額を平均した額(健康保険組合が当該
平均した額の範囲内においてその規約で定めた額があるときは、当該規約で
定めた額)を標準報酬月額の基礎となる報酬月額とみなしたときの標準報酬
月額とのいずれか少ない額である。

 


【 13−1−E[改題]】

 

任意継続被保険者の標準報酬月額は、退職時の標準報酬月額と、その者が属し
ている保険者の前年(1月から3月までの標準報酬月額については、前々年)の
9月30日におけるその者の属する保険者が管掌する全被保険者の同月の標準
報酬月額を平均した額を報酬月額とみなしたときの標準報酬月額のいずれか
少ない方とする。

 


【 11−3−C[改題]】

 

任意継続被保険者の標準報酬月額は、その者の資格喪失の際の標準報酬月額及び
その者の保険者の管掌する前年(資格喪失日が1月1日より3月31日までの者に
ついては前前年)9月30日現在における全被保険者の同月の標準報酬月額の平均
値を勘案し、保険者が算定することとなっている。

 


【 9−1−D 】

 

任意継続被保険者の標準報酬月額は、退職時の標準報酬月額と、その者の属する
保険者における標準報酬月額の平均額とのいずれか高い方の額である。

 


☆☆======================================================☆☆

 


「任意継続被保険者の標準報酬月額」に関する問題です。

 

任意継続被保険者は、退職しており、報酬がありません。
そのため、一般の被保険者のように報酬を用いて標準報酬月額を算定するという
ことができません。

そこで、
任意継続被保険者の標準報酬月額は、次に掲げる額のうちいずれか「少ない額」
とされています。
1)任意継続被保険者が被保険者の資格を喪失したときの標準報酬月額
2)前年(1月から3月までの標準報酬月額については、前々年)の9月30日
 における当該任意継続被保険者の属する保険者が管掌する全被保険者の同月
 の標準報酬月額を平均した額(健康保険組合が当該平均した額の範囲内に
 おいてその規約で定めた額があるときは、当該規約で定めた額)を標準報酬
 月額の基礎となる報酬月額とみなしたときの標準報酬月額

 

【 20−1−E[改題]】と【 13−1−E[改題]】は、正しいです。
【 29−10−B 】では、「全被保険者の標準報酬月額を平均した額」について、
問題文ではいつの標準報酬月額なのかという記述がありませんが、正しい肢と
されています。
また、【 13−1−E[改題]】では、「健康保険組合が当該平均した額の範囲内に
おいてその規約で定めた額があるときは、当該規約で定めた額」という記述が
ありませんが、正しい肢としての出題でした。

 


で、そのほかの問題ですが、
【 24−8−D[改題]】では、2)の「9月30日」の箇所が「3月31日」と
なっています。
年度末ということで、もっともらしいのですが、誤りです。
「前年の3月31日」とあるのは、「前年(1月から3月までの標準報酬月額に
ついては、前々年)の9月30日」ですね。

 

【 11−3−C[改題]】では、
「・・・平均値を勘案し、保険者が算定することとなっている」
とありますが、そのような扱いをするのではないので、これも誤りです。

 

【 9−1−D 】は、かなり簡略化した文章になっていますが、「高い方の額」
ではないので、誤りです。
任意継続被保険者は、前述したように、報酬がない状態ですから、負担軽減という
意味で、「少ない額」になります。

 

いずれの論点も、再び狙われる可能性があるので、
しっかりと確認をしておきましょう。

 


平成29年−健保法問10−A「給付制限」

今回は、平成29年−健保法問10−A「給付制限」です。

 


☆☆======================================================☆☆

 


被保険者が、故意に給付事由を生じさせたときは、その給付事由に係る保険
給付は行われないこととされているが、自殺未遂による傷病について、その
傷病の発生が精神疾患等に起因するものと認められる場合は、故意に給付事由
を生じさせたことに当たらず、保険給付の対象となる。

 


☆☆======================================================☆☆

 


「給付制限」に関する問題です。

 

次の問題をみてください。

 


☆☆======================================================☆☆

 


【 23−2−A 】

 

被保険者が故意に給付事由を生じさせたときは、当該給付事由に係る保険給付
は行われないため、自殺により死亡した場合の埋葬料は支給されない。

 


【 11−6−A 】

 

被保険者の死亡の原因が自殺である場合、故意に事故を起こしたものとして、
埋葬料は支給されない。

 

 

【 9−2−C 】

 

自殺が原因の場合、埋葬料は支給されない。

 

 

【 12−4−A 】

 

被保険者が故意の犯罪行為によって重傷を負い、入院治療を受けた後、死亡した
場合、健康保険からの療養の給付は受けられないが、埋葬料の支給は行われる。

 


【 25−10−エ 】

 

被保険者等が、故意に給付事由を生じさせた場合は、その給付事由についての
保険給付は行われないことと規定されているが、自殺未遂による傷病について、
その傷病の発生が精神疾患等に起因するものと認められる場合は、保険給付の
対象となる。

 


☆☆======================================================☆☆

 


「給付制限」に関する問題です。

 

被保険者又は被保険者であった者が、自己の故意の犯罪行為により、又は故意に
給付事由を生じさせたときは、当該給付事由に係る保険給付は行われません。

そこで、自殺の場合ですが、
自殺は、「自己の故意の犯罪行為により、又は故意に給付事由を生じさせた」に
該当し得ます。
ただ、死亡は、最終的1回限りの絶対的な事故なので、その原因が自殺であった
としても、埋葬料は支給されることになっています。
【 23−2−A 】【 11−6−A 】【 9−2−C 】は、いずれも
「自殺が原因の場合、埋葬料は支給されない」という内容になっているので、
誤りです。

 

それでは、自殺未遂による傷病については、保険給付が行われるのかといえば、
「自己の故意の犯罪行為により、又は故意に給付事由を生じさせた」ことに
なるので、原則として保険給付は行われません。
また、自殺を図った場合を含めて自己の故意の犯罪行為や故意による傷病に
関して、その死亡前の療養については、どうかといえば、やはり、
保険給付は行われません。ですので、【 12−4−A 】は正しいです。

 

【 29−10−A 】と【 25−10−エ 】は、いずれも自殺未遂による傷病ですが、
「その傷病の発生が精神疾患等に起因するものと認められる」とあります。
この場合は、「故意」に給付事由を生じさせたとは扱いません。
つまり、給付制限事由には該当しないことになり、保険給付の対象となります。
ということで、いずれも正しいです。

 

「自殺による死亡の場合」と「自殺未遂による傷病の場合」とでは扱いが
異なり、自殺未遂の場合でも、その原因によって扱いが違ってきます。
この違いは、ちゃんと確認をしておきましょう。

 


平成29年−健保法問8−E「資格喪失後の死亡に関する給付」

今回は、平成29年−健保法問8−E「資格喪失後の死亡に関する給付」です。

 


☆☆======================================================☆☆

 


資格喪失後の継続給付として傷病手当金の支給を受けていた者が、被保険者
資格の喪失から3か月を経過した後に死亡したときは、死亡日が当該傷病
手当金を受けなくなった日後3か月以内であっても、被保険者であった者
により生計を維持していた者であって、埋葬を行うものが埋葬料の支給を
受けることはできない。

 


☆☆======================================================☆☆

 


「資格喪失後の死亡に関する給付」に関する問題です。

 

次の問題をみてください。

 


☆☆======================================================☆☆

 


【 24−1−A 】

 

被保険者であった者が被保険者の資格を喪失した日後6カ月以内に死亡した
ときは、被保険者であった者により生計を維持していた者であって、埋葬を
行うものは、その被保険者の最後の保険者から埋葬料の支給を受けることが
できる。

 


【 22−3−B 】

 

被保険者の資格を喪失した後に出産手当金の継続給付を受けていた者がその
給付を受けなくなった日後6カ月以内に死亡したとき、被保険者であった者
により生計を維持していた者であって、埋葬を行うものは、その被保険者の
最後の保険者から埋葬料として5万円が支給される。

 


【 15−8−B 】

 

被保険者の資格を喪失した後の傷病手当金の継続給付を受けていた者がその
給付を受けなくなった日後3月以内に死亡したときは、埋葬料が支給される。

 


【 12−2−C 】

 

継続給付を受けていた者が、継続給付終了から6カ月後に死亡した場合、
埋葬料が支給される。

 


☆☆======================================================☆☆

 


「資格喪失後の死亡に関する給付」に関する問題です。

 

被保険者がその資格を喪失した後に死亡した場合であっても、埋葬料が支給
されることがあります。


ただ、資格を喪失してから相当の期間が経ってしまえば支給されません。
ある程度の期間を区切らないと、極端な話、生涯、死亡に関する給付の対象
となってしまいますので。

 

そこで、「資格喪失後の死亡に関する給付」が支給される場合ですが、
1) 傷病手当金又は出産手当金の継続給付を受ける者が死亡したとき
2) 傷病手当金又は出産手当金の継続給付を受けていた者が、その継続給付を
 受けなくなった日後3カ月以内に死亡したとき
3) 資格喪失後3カ月以内に死亡したとき
これらのいずれかに該当する場合です。

 

【 29−7−D 】の場合、1)や3)には該当しませんが、2)に該当するので、
資格喪失後の保険給付として、埋葬料が支給されます。
誤りです。

 

【 24−1−A 】、【 22−3−B 】、【 12−2−C 】では、いずれも「6カ月」
という期間が出てきますが、「3カ月以内」の死亡でなければ支給されないので、
誤りです。

 

これらに対して、【 15−8−B 】は、「3月以内」とあるので、正しいです。

 

資格喪失後の給付については、「資格喪失後の出産育児一時金の給付」があり、
こちらは、被保険者の資格を喪失した日後6カ月以内に出産したときに支給
されます。
この規定があるので、「3カ月」と「6カ月」を置き換えて誤りにする出題を
するのでしょうが、この期間は、間違えないようにしましょう。

 

ちなみに、【 15−8−B 】では、単に「埋葬料が支給される」としていますが、
必ずしも支給されるわけではありません。
「被保険者であった者により生計を維持していた者であって、埋葬を行うもの」
がいる場合に支給されます。
そのため、この点を考慮すると、正しいとはいえなくなってしまうのですが、
ここは論点ではないということで、正しい肢とされています。

 

 


平成29年−健保法問7−D「少年院等にある場合の給付制限」

今回は、平成29年−健保法問7−D「少年院等にある場合の給付制限」です。

 


☆☆======================================================☆☆

 


保険者は、被保険者又は被保険者であった者が、刑事施設、労役場その他これら
に準ずる施設に拘禁された場合には、被扶養者に対する保険給付を行うことが
できない。

 


☆☆======================================================☆☆

 


「少年院等にある場合の給付制限」に関する問題です。

 

次の問題をみてください。

 


☆☆======================================================☆☆

 


【 22−4−E 】

 

被扶養者が少年院その他これに準ずる施設に収容されたとき、疾病、負傷または
出産につき、その期間に係る保険給付はすべて行わない。

 


【 13−4−B[改題]】


被保険者が刑事施設、労役場その他これらに準ずる施設に拘禁されているとき、
埋葬料(費用の支給を含む)を除き、被保険者及び被扶養者に対してその期間
に係る給付は行われない。

 


【 26−8−C 】

 

保険者は、被保険者が少年院その他これに準ずる施設に収容されたときには、
疾病、負傷又は出産につき、その期間に係る保険給付(傷病手当金及び出産
手当金の支給にあっては、厚生労働省令で定める場合に限る)を行わないが、
被扶養者に係る保険給付を行うことは妨げられない。

 


【 10−7−C[改題]】

 

被保険者が刑事施設等にいるときは、公費負担があることからすべての保険
給付が制限されるが、その場合においても、被扶養者に係る保険給付が制限
されることはない。

 


☆☆======================================================☆☆

 


「少年院等に収容されている場合の保険給付の制限」に関する問題です。

 

被保険者や被扶養者が少年院等の施設に収容されたときは、保険給付が制限
されます。
で、制限されるのは、収容されている者に限られます。
収容されていない者について制限する必要はありませんからね。

 

【 22−4−E 】では、「保険給付はすべて行わない」としています。
被扶養者が少年院等の施設に収容されたときは、その収容された被扶養者に
関する保険給付(疾病、負傷又は出産に関するもの)は、行われませんが、
「被保険者」や「他に被扶養者がある場合における、その被扶養者」に関する
保険給付は制限されません。ですので、誤りです。
 


【 29−7−D 】と【 13−4−B[改題]】では、「被保険者(又は被保険者
であった者)が刑事施設、労役場その他これらに準ずる施設に拘禁されている」
という状況で、被扶養者に関する保険給付も行わないとしています。
誤りですね。
被保険者が刑事施設等に拘禁されていても、被扶養者に関する保険給付は制限
されません。
ですので、「被扶養者に係る保険給付を行うことは妨げられない」とある
【 26−8−C 】は、正しいです。

 

 そこで、【 10−7−C[改題]】ですが、こちらは、
「被扶養者に係る保険給付が制限されることはない」
としています。この点は正しいです。
ただ、被保険者に関して「すべての保険給付が制限される」としています。
制限されるのは、「疾病、負傷又は出産」に関する保険給付です。
これらについては、公費により面倒をみてもらうことができるからです。
で、死亡については、そうではないので、健康保険から保険給付は行われます。
ということで、【 10−7−C[改題]】は誤りです。

 

それと、【 26−8−C 】に「傷病手当金及び出産手当金の支給にあっては、厚生
労働省令で定める場合に限る」とあります。
これは、未決拘留中の期間は支給を制限せず、刑が確定した後について、支給を
制限するということを意味していて、そのとおりです。

 


この規定については、これらの問題にあるように、誰が制限の対象となるのか、
どの保険給付が制限の対象となるのか、どちらも論点にされるので、出題された
ときは、どちらについても、ちゃんと確認しましょう。

 

 


平成29年−健保法問7−C「被扶養者に関する保険給付」

今回は、平成29年−健保法問7−C「被扶養者に関する保険給付」です。

 


☆☆======================================================☆☆

 


被保険者の被扶養者が指定訪問看護事業者から指定訪問看護を受けたときは、
被扶養者に対しその指定訪問看護に要した費用について、訪問看護療養費を
支給する。

 


☆☆======================================================☆☆

 


「被扶養者に関する保険給付」に関する問題です。

 

次の問題をみてください。

 


☆☆======================================================☆☆

 


【 8−9−A 】

 

被扶養者が保険医療機関において療養を受けた場合は、被保険者に対して家族
療養費が支給される。

 


【 11−9−D 】

 

被扶養者が保険医療機関において療養を受けたときは、被扶養者に対して家族
療養費が支給される。

 


【 17−4−A 】

 

被扶養者が指定訪問看護を受け、保険者が必要と認めたときは、被保険者に
対して家族訪問看護療養費が支給される。

 


【 19−3−C 】

 

被扶養者が保険医療機関において評価療養を受けた場合には、被保険者に
対して家族療養費が支給される。

 


【 21−5−B 】

 

被保険者の被扶養者である子で被保険者と世帯を異にしている者が、指定
訪問看護事業者から訪問看護を受けたときは、被扶養者に対し、その指定
訪問看護に要した費用について、家族訪問看護療養費を支給する。

 


【 18−3−E[改題]】

 

被扶養者が保険医療機関で先進医療を受けた場合、被保険者と同様に保険外
併用療養費が支給される。

 


☆☆======================================================☆☆

 


「被扶養者に関する保険給付」に関する問題です。

 

これらの問題は、
被扶養者の療養に関して、どのような保険給付が、誰に支給されるのかという
のが論点です。
まったく同じ保険給付からの出題ではなく、いろいろな保険給付を使って出題
されています!

 

健康保険に加入しているのは、あくまでも被保険者ですから、誰に支給するのか
といえば、加入している被保険者ということになります。

実際に、被扶養者が出産したり、病院等で療養を受けたりしたからといって、
被扶養者に支給されるのではありません。
世帯を異にしていたとしても、法律上の支給対象は、被保険者です。


ですので、
「被扶養者に対し・・・」とある【 29−7−C 】と【 11−9−D 】、
【 21−5−B 】は誤りです。

 

それと、【 29−7−C 】では、「訪問看護療養費を支給する」とあります。
被扶養者に関する保険給付については、保険給付の名称、これを論点とする
こともあり、被扶養者が指定訪問看護事業者から指定訪問看護を受けたときに
支給されるのは「家族訪問看護療養費」なので、この点でも誤りです。

 

【 18−3−E[改題]】も、保険給付の名称を論点としており、
被扶養者が保険医療機関で先進医療を受けた場合は、
「保険外併用療養費」ではなく、「家族療養費」が支給されるので、誤りです。

 

そのほかの【 8−9−A 】【 17−4−A 】【 19−3−C 】は、正しいです。

 

保険給付、誰に支給するのか、そして、支給される保険給付の名称、
いずれも、基本中の基本ですから、間違えないように。

 


平成29年−健保法問7−A「現物給付」

今回は、平成29年−健保法問7−A「現物給付」です。

 


☆☆======================================================☆☆

 


被保険者(特定長期入院被保険者を除く。以下本肢において同じ。)が保険医療
機関である病院又は診療所から食事療養を受けたときは、保険者は、その被保険
者が当該病院又は診療所に支払うべき食事療養に要した費用について、入院時
食事療養費として被保険者に対し支給すべき額の限度において、被保険者に代わり
当該病院又は診療所に支払うことができ、この支払があったときは、被保険者に
対し入院時食事療養費の支給があったものとみなされる。

 


☆☆======================================================☆☆

 


「現物給付」に関する問題です。

 

次の問題をみてください。

 


☆☆======================================================☆☆

 


【 24−6−A[改題]】

 

被保険者が、厚生労働省令で定めるところにより、保険医療機関等から評価
療養、患者申出療養又は選定療養を受けたときは、その療養に要した費用に
ついて、保険外併用療養費が支給される。この場合、被保険者に支給すべき
保険外併用療養費は、その病院若しくは診療所又は薬局に対して支払うもの
とする。

 


【 12−6−C[改題]】

 

保険外併用療養費の支給は、原則として、請求に基づく償還払い方式がとられ
ており、家族療養費のように現物給付化の手法はとられていない。

 


【 18−3−B[改題]】

 

保険外併用療養費の支給は、原則として、請求に基づく償還払い方式がとられ
ている。

 


【 22−2−D 】

 

健康保険組合直営の病院または診療所において、保険者が入院時食事療養費に
相当する額の支払いを免除したときは、入院時食事療養費の支給があったもの
とみなされる。

 


【 20−3−A 】

 

被保険者(特定長期入院被保険者ではないものとする)が保険医療機関から
入院時食事療養費に係る療養を受けた場合、当該被保険者に支給すべき入院時
食事療養費は、当該保険医療機関に支払うものとされている。

 


【 14−10−B 】

 

被保険者が保険医療機関等で入院時食事療養費に係る療養を受けた場合、被保険
者に支給すべき入院時食事療養費は、保険者が被保険者に代わり保険医療機関等
に支払う現物給付の方式で行われる。

 


☆☆======================================================☆☆

 


「現物給付」に関する問題です。


これらの問題は、現物給付なのか、現金給付なのか、また、現物給付とは
どのような仕組みなのかを論点にした問題です。

 

まず、【 24−6−A[改題]】からの3問は、保険外併用療養費に関するもので、
【 12−6−C[改題]】、【 18−3−B[改題]】では、現物給付ではないとしています。

 

保険給付の名称が「療養費」となっていること、
これが、このような出題がされる理由なんですが・・・

「療養費」という名称ですと、償還払い方式ということになりますが、保険外併用
療養費の場合、実際の支給は、現物給付として行われています。

 

ですので、償還払い方式とあり、現金給付としているこの2問は、誤りです。

 

これに対して、【 24−6−A[改題]】では、
「被保険者に支給すべき保険外併用療養費は、その病院若しくは診療所又は薬局に
対して支払うものとする」
とあります。
つまり、費用を保険者が医療機関に支払うってことですから、その分は、被保険者
が医療機関で支払をする必要がなくなる、
現物給付ということになり、正しいことになります。

 


【 29−7−A 】と後の3問は、入院時食事療養費に関する問題です。

「被保険者に代わり当該病院又は診療所に支払うことができ」とか、
「支払いを免除した」とか「保険医療機関に支払う」とあるのは、保険医療機関
が食事療養を行い、その費用を保険者が保険医療機関に支払うってことですから、
現物給付ということになり、いずれも正しいことになります。

 


今後、これらの保険給付だけでなく、「入院時生活療養費」や「訪問看護療養費」
に関しても、同じ論点で出題されるってことはあり得ます。
名称に「療養費」とあっても、「入院時食事療養費」、「入院時生活療養費」、
「保険外併用療養費」、「訪問看護療養費」いずれも現物給付として行われて
いますから、間違えないようにしましょう。

 

 


平成29年−健保法問3−B「時効の起算日」

今回は、平成29年−健保法問3−B「時効の起算日」です。

 


☆☆======================================================☆☆

 


被保険者が死亡したとき、被保険者の高額療養費の請求に関する権利は、
被保険者の相続人が有するが、診療日の属する月の翌月の1日から2年を
経過したときは、時効により消滅する。なお、診療費の自己負担分は、診療
日の属する月に支払済みのものとする。

 


☆☆======================================================☆☆

 


「時効の起算日」に関する問題です。

 

次の問題をみてください。

 


☆☆======================================================☆☆

 


【 14−8−A 】

 

被保険者等の保険給付を受ける権利は、2年を経過したときは、時効によって
消滅するが、高額療養費の消滅時効の起算日は、診療日の翌月の1日である。
ただし、診療費の自己負担分を診療月の翌月以後に支払ったときは、支払った
日の翌日とする。

 


【 16−9−C 】

 

高額療養費の時効について、その起算日は、診療月の翌月の1日であり、傷病
が月の途中で治癒した場合においても同様である。ただし、診療費の自己負担分
を診療月の翌月以後に支払ったときは、支払った月の1日が起算日となる。

 


【 22−3−D 】

 

高額療養費の給付を受ける権利は、診療月の翌月の1日を起算日として、2年を
経過したときは、時効によって消滅する。ただし、診療費の自己負担分を、診療
月の翌月以後に支払ったときは、支払った日の翌日が起算日となる。

 


【 28−5−C 】

 

健康保険法では、保険給付を受ける権利は2年を経過したときは時効によって
消滅することが規定されている。この場合、消滅時効の起算日は、療養費は
療養に要した費用を支払った日の翌日、高額療養費は診療月の末日(ただし、
診療費の自己負担分を診療月の翌月以後に支払ったときは、支払った日の翌日)、
高額介護合算療養費は計算期間(前年8月1日から7月31日までの期間)の
末日の翌日である。

 


【 12−選択 】

 

健康保険法では保険給付の受給権の消滅時効の期間が2年となっている。この
場合、消滅時効の起算日は、療養費は( A ) 、高額療養費は( B ) 、
傷病手当金は( C ) 、移送費は( D )である。また、保険給付を受ける
権利を保護するため、健康保険法では保険給付を受ける権利の譲渡、差し押さえ
を禁止しているが、この権利には( E )を受ける権利は含まれない。

 


☆☆======================================================☆☆


「時効の起算日」に関する問題です。

 

時効にかかる期間は、2年ですが、これらの問題は、その起算日を論点にしています。


【 28−5−C 】は、いくつかの保険給付の時効の起算日を列挙していますが、
その他の択一式の問題は、高額療養費に限定しています。

 

そこで、療養費などは療養に要した費用を支払ったことにより請求権が発生する
ので、その日の翌日を起算日としています。

 

高額療養費の時効の起算日は、これとはちょっと違っています。
高額療養費は、単純に費用を支払った日ごとに請求権が発生するものではありません。
1カ月分の自己負担の状況により支給が決定されるものです。
つまり、月を単位に支給を決定するため、その月が終わって初めて請求すること
ができるので、原則として翌月1日を起算日にしています。
ということで、
「診療月の末日」とある【 28−5−C 】は誤りです。

 

それと、療養を受けた月に、その費用を支払っているとは限りませんよね。
ですので、そのよう場合、つまり、翌月以後に支払をした場合、「支払った日の
翌日」が起算日となります。支払って初めて請求権が発生するのですから。


したがって、
【 14−8−A 】と【 22−3−D 】は正しくて、
【 16−9−C 】は誤りです。

【 29−3−B 】では、被保険者が死亡したときの高額療養費の請求に関する
権利についての記述もありますが、被保険者の相続人が有するという点も、
そのとおりなので、正しいです。

 


ところで、【 12−選択 】ですが、ほとんどが起算日を論点にしています。
選択肢は掲載していませんが、選択肢からも論点は明らかでした。
たとえば、Cの空欄に対応する選択肢として、
「労務不能であった日ごとにその翌日」と「労務不能であった日ごとにその当日」
とがありました。
AとDも同じような選択肢があったんですよ。
記憶が曖昧だと、どっちだっけ?ということになってしまいます。
でも、この問題、実際にこの年に合格した方で、どっちかわからないけど、
最低3箇所は当たるように解答したという方がいました。
BとEは、わかっていたという前提があるのですが。
翌日か、当日か、どちらか自信がない・・・ということで、分けて解答した
そうです。1つと2つに。
ということは、どちらに転んでも、最低3点は確保できるってことです。

答練や模試で、そんな方法で点を取っても、意味はないですが・・・
本試験では、こういう機転が利くかどうかが、合否の分かれ目になるかもしれ
ないですからね。

 

答えは、次のとおりです。
A:療養に要した費用を支払った日の翌日
B:診療を受けた月の翌月の1日
C:労務不能であった日ごとにその翌日
D:移送に要した費用を支払った日の翌日
E:療養の給付

 

 


calendar
     12
3456789
10111213141516
17181920212223
2425262728  
<< February 2019 >>
sponsored links
selected entries
categories
archives
recommend
recommend
recommend
links
profile
search this site.
others
mobile
qrcode
powered
無料ブログ作成サービス JUGEM